高安病の症例報告
・明治41年（1908年）4月
・第12回日本眼科学会総会の第13席
・奇異なる網膜中心血管の変化の1例
・席上、福岡医科大学の大西克知は「同様な眼底変化を呈し、同時に両側の橈骨動脈の脈拍消失を併合した1例」を追加
・原著は十全会雑誌50号（明治41年6月）
 
奇異ナル網膜中心血管之変状ニ就テ

■初診日：明治38年5月8日
■症例：22歳女性（既婚）　
■現病歴:昨年9月初旬から徐々に両眼の視力低下を自覚。時折、結膜の充血もみられていた。
本年2月、加療を受けいったん視力は回復するも、3月中頃から再び右眼の視力が徐々に低下し、10日ほど遅れて左眼も見にくくなってきた。
■内科的・婦人科的疾患の罹患はなかった 。
■現症：前眼部には顕著な異常所見を認めず。瞳孔は、わずかに散瞳しており対光反応はやや鈍磨になっていた。
■右眼は中間透光体に異常所見はなかったが、網膜血管に著しい異常を認めた。
視神経乳頭を隔てること2ないし3mmの箇所で網膜血管が分枝、互いに吻合し乳頭を囲むように輪状の形態を呈していた（花冠状吻合）。
 

・血管吻合部より放射状に血管が分枝
・遠位部で瘤状の膨大
・その末梢では徐々に狭細化、他の分枝と吻合し花冠状を呈したり、盲端として終末していたりと、形態は様々。
・血管吻合部は、時に血流が豊富にて膨大している場合、血流が僅かなために認識し難いほどに狭細化している場合もあった。
・乳頭付近では、一部の血管に硝子体への立ち上がりがみられ、乳頭は発赤調を呈しており近位には斑状出血もみられた。
・これら血管の異常は主として動脈にみられるが、静脈と吻合しており静脈血の動脈内流入もみられた。
・左眼底所見は右眼底とほぼ類似していたが、血管数が多く乳頭近位では出血はより重篤となっており、凝結か血管拡張かの判別も困難になっていた。
・視力：両眼とも0,5mt/F（50cm眼前指数弁）
・患者は11日より入院加療を受けることとなる。
・出血性網膜炎と診断し、臭化カリウムやヨウ化カリウムの内服を生理食塩水に溶解し結膜下注射したところ、眼底所見に改善はみられなかったものの視力は若干改善した。
・9/3再入院し左眼白内障手術を受けるが視力は改善せず、3週間の入院の後に退院となる。
・その後、再来されなくなり2年半後の明治41年2/25に来院されるも、左眼は既に網膜剥離に伴う眼球萎縮を来し眼球陥凹の外観を呈していた。右眼は依然として瞳孔散大しており、水晶体は乳化混濁しやや膨留していた。視力は両眼ともに光覚弁なし。おそらくは右眼底にも網膜剥離が存在し眼球萎縮にいたっているものと考えられ、有効な治療法がない旨を患者には伝えた。
 
概念と病名の変遷（１） 
I. 高安病、高安・大西病　　 　　　
1908年　高安右人は症例報告、大西が追加
1921年　中島實が高安病を提唱
　1）若年女性の両眼に発症
　2）乳頭周囲の動静脈吻合と網膜血管の瘤状変化
　3）視力が著しく低下し、白内障を合併する。
　4）橈骨動脈触知不可
 
概念と病名の変遷（２）
II. 脈なし病　　清水・佐野 1948年　
　Aortic arch syndrome　　Frovig 1964年
　大動脈弓部動脈狭塞症候群　　広瀬 1960年
本疾患の本態は大動脈弓部炎症による血管内腔の狭窄・閉塞に起因すると説く。
　1）上肢の脈拍触地不可
　2）特有の眼症状
　3）頸動脈洞反射亢進
1951年、本疾患がpulseless diseaseで英訳され報告される。
以後、外国からも症例が報告されるようになった。
 
概念と病名の変遷（３）
III. 閉塞性凝血性大動脈症　　前川・石川 1963年
　閉塞性増殖性幹動脈炎　　那須 1963年
　異型動脈縮窄症　　稲田 1961年
　大動脈炎症候群　　上田 1965年　
上肢のほか下肢の脈拍触地不可が診られ、大動脈弓部以外の動脈系にも炎症病態が診られ得る。　1965年、Riehlらが剖検例の病理・免疫学的検査から、大動脈炎症候群が自己免疫疾患であるという概念を説く。
 
疫学
■厚生労働省の特定疾患に認定されており、現在約5000人が登録。新規発症数は減少傾向。
■男女比は、約1：9。
■診断時平均年齢は26.7歳(4～61歳)(2001年Chun)。
■左側に強い(1999年、鳥山)。
■人種差がある　アジア、中近東での症例が多い
 
病因に関する研究
■A群Streptococcusとの関連(1970年斉藤)。
■エストロゲンとの関連(1972年沼野)。
■高安病患者の血清中に、病変部の動脈構成成分と反応する抗体を証明(1982年Sano)。
■HLA-B52、39との有意な相関(1996年Mehra等)。
■T細胞が主体をなす細胞性免疫が関与(1996年、Seko等)。
 
高安病による眼病変発症のメカニズム
■慢性的な眼虚血状態
頸動脈の狭窄により、眼動脈の血流量が慢性的に減少する場合。ルベオーシスを呈し、予後不良。
■急性のもの
頚動脈から眼動脈の狭窄部で生じた塞栓が遊離した場合。急性に発症するが、一般的に非進行性で予後は良好。
 
病期分類（１）
柳田の分類（1950年）
第1期（血管拡張期）：網膜低血圧の反応で血管拡張がみられる。
網膜血管拡張→網膜毛細血管拡張（数珠状拡張）→網膜血管床閉塞→網膜虚血性変化（軟性白斑）
第2期（吻合期）：毛細血管を経由しての脈吻合と、動静脈交叉部で直接内腔同士が吻合。視神経乳頭周囲を全周または一部を幾重にも取り囲むような血管輪としてみられる。
高安病原著（1908年）記述の花冠状吻合に相当
第3期（合併症期）：眼内低血圧進行に伴う、他の眼球の構成成分への影響。白内障。血管新生緑内障。増殖性硝子体網膜症
 
病期分類（２）
宇山の分類（1968年）
第1期（血管拡張期）：網膜血静脈管拡張、口径不同がみられ、血管の終末枝までよく認めるようになる。
第2期（網膜小血管瘤期）：拡張した網膜血管細枝に、ぶどうの房状や数珠状の小血管瘤がみられる。
第3期（ 吻合期）：動静脈血管吻合や血管新生がみられる
第4期（合併症期）：他の眼球の構成成分への影響白内障。血管新生緑内障。増殖性硝子体網膜症
 
 
 
高安病の診断基準（米国リウマチ学会） 
■次の6項目のうち3項目以上を満たすもの。
　1)発症が40歳以下
　2)四肢末梢の跛行
　3)少なくとも片側の橈骨動脈触知低下
　4)上肢収縮期血圧の左右差が10mmHg以上
　5)大動脈弓部または少なくとも片側の鎖骨下動脈の血管雑音
　6)血管造影にて大動脈弓またはその主幹分岐動脈または四肢の近位動脈の狭窄または閉塞
■眼病変が存在しない高安病のほうが多い (1998年Kiyosawa、2001年Chun)。
■早期診断と内科的治療の進歩により、重症例が減ったことによる。
 
高安病の眼合併症
1．虹彩ルベオーシス、血管新生緑内障
2．硝子体出血、網膜剥離
3．白内障
4．前部虚血性視神経症
5．網膜中心動脈閉塞症
6．その他　フォークト・小柳・原田病、強膜炎、角膜ぶどう膜炎、黄斑前膜
 
虹彩ルベオーシスと血管新生緑内障
■網膜無血管野に対する網膜光凝固で虹彩ルベオーシスは沈静化(1991年、山岡)。
■虹彩ルベオーシスを認める高安病例は多数報告されているが、血管新生緑内障が発症することは稀である(1995年、Karwatowski)。
■網膜無血管野に対して、汎網膜光凝固術を施行。虹彩ルベオーシスは不変であるものの血管新生緑内障の発症はみられず(1997年、岸)。
 
前部虚血性視神経症（AION）
■高安病にAIONが合併することは稀であり、これまでに4例報告されているのみ(1983年Leonard等、1993年Lewis等、Kimura等、1997年Schmidt等)。
■前者3例は、高安病に特徴的な眼底変化を伴っていたが、 Schmidt等の報告は、高安病網膜症を認めないにもかかわらず両眼に発症した症例。
 
フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）
■腕網膜循環時間の遅延、周辺部網膜動脈瘤、網膜毛細血管拡張、毛細血管瘤、無還流領域、動静脈吻合、Sludge現象など
■動静脈吻合の形成過程に関する報告(1991年得居等)。
　①優先血行路を介するもの：動静脈間の圧格差の低下が関係
　②動静脈交叉部での吻合によるもの：血管壁の脆弱化が関係

■高安病患者FAG施行26眼　 (1998年、Kiyosawa)
　　動静脈吻合：19.2％
　　毛細血管瘤：34.6％
　　黄斑部周囲蛍光漏出：19.2％
　　網膜新生血管：3.8％
　　正常所見：42.3％
■高安網膜症眼21眼中　 (2001年Chun)
　　21眼(100％)で腕網膜時間延長 (平均22.7±8.9秒)
　　動静脈循環時間遅延：14眼(66.7％)
　　動静脈吻合：12眼(57.1％)

 
インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）
■高安病患者5例5眼のICGを用いた走査型レーザー顕微鏡(SLO)所見を報告。脈絡膜循環遅延、脈絡膜動脈の拡張、脈絡膜毛細血管板の低蛍光及び充填欠損、脈絡膜静脈の狭窄（1995年に須藤ら）
■脈絡膜静脈の狭細化、脈絡膜毛細血管板の閉塞を示す斑状のdark area、渦静脈の膨大部が不明瞭化している所見を報告(1997年、岸ら)
 
カラードップラーイメージ（CDI）
■両側AIONを合併した高安病患者のCDI所見を報告。両側網膜中心動脈の血流低下を報告（1997年、Schmidt） 。
■高安病眼での眼動脈血流低下を報告(1998年、Escano)。
■重症眼に優位な眼動脈及び網膜中心動脈血流低下を報告。眼動脈は正常の約30％に、網膜中心動脈は約60％に低下(2002年、佐藤)。
 
網膜電図（Electroretinogram, ERG）
■頭位及び体位変換によりERGの反応が異なる2例を報告(1991年Hayasaka)。
　2例とも律動小波が消失しており、仰臥位では正常所見を示したa波及びb波が、頭位変換により減弱した。それらの変化は、頭位変換による可逆的な網脈絡膜の循環障害に由来するものと考えられた。
■ERG施行24眼のうち、律動小波低下を29.1％で認めた(1998年、Kiyosawa)。
■頸動脈再建術後3ヵ月で、術前に消失していた律動小波が回復した(2005年、Kinoshita)。
 
治療
■虹彩ルベオーシスに対するPRPの有効性(1991年山岡、1997年岸)。
■ステロイド及び免疫抑制剤内服投与の有効性(2004年Osborne)。
■頸動脈再建術の有効性の報告(2002年Slusher、 2005年Kinoshita)
 
外科的治療による眼所見の改善
■両側頸動脈再建術後に自覚的及び他覚的所見が改善(2002年、Slusher)。
　一過性黒内症発作の消失
　視力の改善(右20/30→20/25、左20/60→20/30)
　乳頭近傍血管新生や静脈拡張の消失
　FAで腕網膜時間の正常化(11秒)、毛細血管拡張の消失
■頸動脈バイパスグラフト術施行例の報告(2005年Kinoshita)
　FAで腕網膜時間改善(111秒→13秒)、網膜細動脈瘤の減少
　CDIで収縮期眼動脈血流速の改善(正常の15％以下→55％)
　Laser Speckle Phenomenon で網膜動脈、脈絡膜、視神経乳頭血流速度の増加
　(それぞれ術前の2倍、1.5倍、3倍)
　ERGで律動小波の回復